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去膜化GBR技术在后牙种植中应用

【摘要】

目的:探讨植骨后未覆盖屏障膜技术对后牙区种植体颊侧较小骨缺损的临床效果。

方法:选取2017年2月-2018年7月青岛大学附属医院口腔种植中心行后牙区种植手术的患者60例,所有患者种植体未暴露且颊侧至邻牙牙槽嵴顶弧线距离>1mm。

将患者随机分为单纯植骨无生物膜组(骨粉组,30例)和植骨并覆盖生物膜组(GBR组,30例)。

分别于术后即刻及术后6个月通过锥形束CT(CBCT)测量种植体肩台下0、3、6mm处(分别设为T1、T2、T3)颊侧牙槽嵴水平骨量变化。

采用SISS22.0软件包对两组患者的牙槽嵴水平骨量变化、种植体周围软组织评价和患者满意度进行比较。

结果:术后6个月较术后即刻各位点牙槽嵴水平骨量变化为骨粉组:T1(-0.48±0.73)mm、T2(-0.64±0.95)mm、T3(-0.28±0.80)mm,GBR组:T1(-0.35±0.66)mm、T2(-0.49±0.74)mm、T3(-0.3±0.84)mm。

2组各位点的牙槽嵴水平骨量变化无显著差异(P>0.05)。

术后6个月复査,2组种植体周围软组织均健康且无显著差异(P>0.05)。

患者均有较高的满意度。

结论:后牙区种植体颊侧较小骨缺损可通过单纯植骨达到与GBR术相同的临床效果,能获得健康稳定的软组织以及较高的满意度。
 

【关键词】骨替代材料;引导骨再生;屏障膜

中图分类号】R782.1【文献标志码】ADOI:10.19438/j.cjoms.2019.03.012

 

种植义齿已经成为牙列缺损或牙列缺失患者的最佳修复方式之一。

但种植区的牙槽骨形态和骨量都会因牙丧失而发生改变,以牙槽嵴颊侧骨板吸收最为明显,导致牙槽嵴颊侧凹陷,影响种植体选择与修复效果【1】。

为了解决这些问题,在种植同期,需通过各种骨增量手术来恢复种植区的骨缺损,其中应用最广泛的是引导骨组织再生术(GuidedBoneRegeneratlon,GBR)【2】。

GBR的原理是通过屏障膜形成一个封闭环境,使成骨细胞增殖,从而实现骨组织再生【3】。

然而,屏障膜的应用也有其副作用:治疗和愈合时间延长、增加治疗费用、患者并发症增加,如水肿和感染风险。

本研究通过60例患者共80颗种植体的前瞻性研究,分析后牙区种植体未暴露伴颊侧较小骨缺损应用屏障膜与否的骨増量效果差异,以期确定在骨增量效果和软组织条件允许的情况下,单纯植骨技术在后牙区骨量不足的患者种植修复中的作用,为临床提供参考。

1病例与方法1.1样本量确定本试验为前瞻性研究。

为评估样本量,将10例后牙区轻度骨缺损患者随机分为骨粉组及GBR组(各5例),初步研究术后即刻及术后6个月牙槽嵴水平骨量变化情况。

经计算标准差(s)为0.77,根据公式n=tα2s2/d2(n为样本量大小,α为显著性水平,拟定0.05时,t≈2,s为0.77,d为容许误差,拟定为0.1),计算后,样本量拟定为63例。

所有患者均由手术操作者筛选,从95例患者中筛选出符合纳入标准且同意参与本研究的63例患者,由另一医师编号,使用Windows的随机数发生器专业版1.91(SegobitSoftware,Redmond,Washington,美国)随机分配63例患者至骨粉组及GBR组。

研究过程中,3例患者(骨粉组2例,GBR组1例)因失访被排除。

纳入标准:①上、下颌后牙区牙列缺损;②无局部或全身种植手术禁忌证;③频侧骨轻度缺损不伴有其他部位的骨量不足,术中植入种植体未暴露且测量其频侧至邻牙牙槽顶弧线距离b>1mm。

排除标准:①活动性牙周炎;②夜磨牙患者;③严重吸烟、酗酒、依从性差的患者。

1.2病例资料纳入研究的60例患者均来自本院2017年2月-2018年7月的后牙区种植患者,年龄20-64岁,平均40岁。

其中,骨粉组男14例,女16例,年龄24-60岁,平均39岁,38颗种植体;GBR组男18例,女12例,年龄20-64岁,平均41岁,42颗种植体。

根据解剖结构及修复需要,均采用表面SLA处理的Straumann种植体,长度和直径分别从8-12m和3.3~4.8mm不等,种植体位置分布上2个处理组具有同质性。

患者骨质分类均为Ⅱ、Ⅲ类骨质。

所有患者均对治疗方案知情并签署知情同意书,根据分配的干预措施进行治疗,均行后期随访及调查问卷。

 

1.3方法术前行CBCT检査及牙周基础治疗。

常规消毒用盐酸阿替卡因局部浸润麻醉后,做牙槽嵴顶切口,按需作减张切口,翻开黏骨膜瓣,逐级备洞,置入种植体,保证无种植体暴露且初期稳定性良好。

种植体植入后用牙周探针测量颊侧骨缺损(图1),取缺损1mm者,随机分为骨粉组和GBR组。

颊侧骨缺损分别应用天博骨粉(北京市意华健科贸有限责任公司)材料(单纯骨粉组)和天博骨粉+生物膜覆盖(GBR组),安放愈合基台,复位软组织,严密缝合。

术后6个月通过临床及影像学检查等进行复诊。






 

 

 

图1种植体植入后颊侧轻度骨缺损测量。

a:颊侧尚存骨厚度;b:颊侧水平骨缺损宽度

Figure1Measurementofmildbuccalbonedefectsafterimplantplacement.a:buccallateralthicknessofbone;b:buccallateraldefectwidth

 

1.4评价标准1.4.1牙槽嵴水平估量变化分别于术后即刻及术后6个月拍摄CBCT,调整测量界面,使其一致。

将横截面调节至种植体顶端周径最大,取其中点进行纵切。

调整纵切面,使纵切面种植体周径达到最大,通过DentalImagingSoftware软件对种植体肩台下0mm(TI)、3mm(T2)、6mm(T3)进行测量。

测量线垂直于种植体长轴,测量其植骨后种植体中心线至外侧骨壁的骨厚度。

本测量结果由同一名医师测量3次后取均值。

1.4.2种植体周围软组织评价①菌斑指数。

测量种植体4个表面的菌斑指数,数值范围0-3,即0为无菌斑,1为视诊不见,探针尖侧面可刮出菌斑;2为视诊可见中等菌斑;3为大量菌斑堆积。

②探诊深度。

使用0.2-0.3N的力,测量每个种植体的6个位点,包括颊側及舌腭侧的近中、中、远中,取均值。

③改良出血指数。

将牙周探针轻轻探入龈沟内滑动,取出探针,等候30s,观察出血情况,数值范围0-3,即0为探针无出血;1为孤立的点状出血;2为线状出血;3为重度或自发出血。

1.4.3患者满意度测定通过牙列缺损患者种植义齿修复疾病专表(OHP-D)测定患者满意度(表1),与口腔健康相关的14个问题,每个问题包括0~4分,共5个选项,0为非常健康;1为健康;2为中等健康;3为不健康;4为非常不健康,总分为0-56。

分值越低,代表患者满意度越高。

表1牙列缺损患者种植义齿修复疾病专表(OHIP-D)

Table1OHIP-Iforpartiallyedentatepatientswithimplantsupportedprostheses

 

维度条目

 

功能限制(1)咀嚼困难

(2)发音困难

(3)影响外观

(4)食物嵌塞

(5)义齿不合适

生理疼痛,不适(6)口腔内疼痛明显

(7)进食不适

(8)义齿不适

(9)避免进食某种食物

心里,社交影响(10)影响心情

(11)与人相处不自在

(12)难以放松

(13)不易集中注意力

(14)生活不满意

 

 

1.5统计学分析采用SPSS22.0软件包处理所有数据,以独立样本t检验比较2组患者的骨丧失量以及成骨半分比,p<0.05为差异具有统计学意义。

2结果所有患者无严重的局部、系统性不良反应,2组种植体均达到了良好的骨结合,存留率达100%。

骨粉组典型病例见图2,经过CBCT测量,术后6个月与术后即刻的T1、T2、T33个位点的颊侧牙槽骨宽度(3),各个位点的牙槽骨宽度都发生了一定程度吸收。

两组种植体频侧牙槽嵴水平骨量变化表2,检验发现,2组T1、T2、T3的种植体颊侧牙槽嵴水平骨量变化差异无统计学意义(P>0.05)。

 






 

A






 

B






 

C




 

D






 

E






 

F






 

G




 

H

图2单纯骨粉组患者种植修复过程。

A,B术前种植区域颊侧凹陷;C,D一期手术;E,F术后软,硬组织愈合情况;G,H完成最终修复

Figure2Implantprocessinasinglebonemealgroup.A,BThebuccaldepressionwasplantedbeforeboneoperation;C,DOnestageoperation;E,FThesoftandhardtissuehealedafteroperation;G,HFinalrestoration

对种植体周围软组织进行评价(表3),显示2组种植体周围软组织均健康,菌斑指数、探诊深度和改良出血指数无显著差异(P>0.05)。

 






 

A







B

图3术后即可种植(A)与术后(B)CBCT表现Figure3CBCTimmediatelyafteroperation(A)and6monthsafteroperation(B)表2种植体颊侧牙槽嵴水平骨量变化(mm)Table2Horizontalbonemasschangesinbuccalalveolarridgeofimplant(mm)

 

测量位点骨粉组GBR组

 

T1-0.48±0.73-0.35±0.66

T2-0.64±0.95-0.49±0.74

T3-0.28±0.80-0.30±0.84

 

表3种植体周围软组织评价

Table3Evaluationoftheperi-implantsofttissues

 

指标骨粉组GBR组

菌斑指数1.19±0.781.06±0.90

探诊深度(mm)3.11±1.293.08±1.25

改良出血指数1.20±0.811.15±0.85

 

 

所有种植体均完成上部修复,负载时间3个月,2组均未发现严重的生物学或修复学并发症。

术后6个月,2组患者均完成满意度调査。

根据OHIP-1评价骨粉组与GBR组,2组得分无显著差异(P>0.05),患者满意度均较高。
 

 

3讨论

根据骨缺损大小、形态和位置选择合适的骨増量技术,是治疗骨缺损的关键。

本研究选择的骨缺损类型为Benic等【4】在2014年提出的分类中的0型,即种植体可在一个正确的封闭骨内位置就位伴颊侧牙槽嵴吸收,可通过GBR技术恢复颊侧骨缺损达到理想的骨增量效果。

然而,因为临床上应用的胶原屏障膜有其难以克服的缺点【5-6】,所以不同的学者对GBR中覆盖胶原屏障膜的必要性有不同观点。

在上前牙区,有学者认为,通过骨替代材料及可吸收膜进行引导骨再生技术,可以较好地恢复牙槽嵴轮廓,达到美学修复的要求【7-8】。

姜宝岐等【9】认为,对于上前牙区骨缺损,使用骨替代材料及可吸收膜的骨增量效果明显优于单纯植入骨粉,但Meindert等【10】认为,单纯使用下颌骨自体骨得到的骨增量效果与使用屏障膜的效果无显著差异。

这些研究多集中于前牙区,对于后牙区,此类相关研究较少。

因不涉及美学因素,位于后牙区的此类骨缺损常不予治疗,其中发生率最高的并发症是食物嵌塞,并且随修复时间延长而加量【11-12】。

食物残留易使细菌滋生,进一步导致种植体周围炎等。

所以一些学者【14-15】认为,可实行GBR等适当的骨增量术或软组织移植,尽可能避免食物嵌塞的发生。

本研究中,6个月后种植体累计存留率为100%,各种软组织参数表明,种植体周围组织健康,骨粉组和GBR组间无显著差异。

2组患者的满意度均较高,无食物嵌塞现象发生。

对于骨增量的效果,2组各位点相比无显著差异。

分析原因,可能与骨膜成骨和应用的骨粉有关。

骨膜中含有大量的成骨细胞在骨修复、骨愈合过程中具有重要作用是最主要的细胞贡献者【16-17】。

术中保证骨膜的完整性,能够较好地保护成骨细胞,对加速植骨区的愈合具有关键作用。

这与Yu等【19】的动物实验研究结果一致,因完整的自体骨膜可以发挥部分屏障膜的作用,起到定的空间维持作用,减少纤维细胞等的附着。

Gamal等【20】报道,对于牙周病2、3壁骨缺损,使用自体带蒂骨膜瓣替代GTR中的生物屏障膜,骨修复效果满意。

另一些学者【21】在上颌前牙区骨量不足的种植病例中,应用自体原位骨膜取代屏障膜,追踪3年以上,所有植骨区骨增量效果良好。

本研究以临床后牙区骨量不足的患者为研究对象,进一步简化GBR技术,在减少手术成本的同时,取得了与GBR相似的骨增量效果。

本研究应用的骨粉为珊瑚羟基磷灰石,拥有独特的多孔隙结构,有利于骨组织及纤维组织的长入,具有良好的骨传导性和亲和性【22-23】。

其强度高于自体骨,也可起到部分支撑作用,有利于骨缺损的空间维持【24】。

所以在后牙区,未应用生物膜的骨増量技术与GBR相比,同样符合骨増量的“PASS”原则【25-26】。
 

目前有多种方法用于测量种植体周围骨组织的改建,其中临床上以CBCT测量作为首选【27】。

CBCT与传统的CT和曲面体层片相比,具有以下优点【28】:较低的有效放射剂量,是传统CT放射剂量的1%;空间影像分辦率较高;可实现颌骨的三维重建,避免二维图像重叠;金属伪影较弱。

大量文献【29】证明,CBCT对种植体的线性测量数据是可信的。

本实验由同一名医师测量3次后取均值,进一步减小了误差。
 

综上所述,对于后牙区种植体未暴露伴颊侧较小骨缺损的病例,单纯植骨可以在降低患者费用,减少手术时间及风险等有利条件下,达到与GBR相似的骨增量效果;种植体周围软组织健康,患者满意度较高。

但本研究存在一定局限性:只包括前磨牙和磨牙;对于骨缺损的垂直高度没有具体定义;观察时间较短,需要更长的时间、进一步仔细评估骨量和软组织状况。

种植体周围软组织稳定性可能在更长的负载时间后有所减少。

此外,其他因素也有可能对实验结果产生影响,包括手术各阶段的切口设计,修复体的颈部设计等。

这些均需大样本长期追踪研究进行验证。
 

利益冲突声明:无

作者贡献声明:姜帅负责资料汇总和分析、论文撰写:姜雅萍,赵保东负责论文写作指导及修改;李晓静、膝敏华、李欣、梅东梅负责患者收治;王文雪负责病例收集及数据统计。

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