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拔牙后位点保存在牙齿种植治疗中的应用

前言INTRODUCTION

    牙齿拔除后以往认为生理性血凝块是牙槽窝愈合最理想的材料,因此在拔牙后基本不做任何特殊处理。在这种自然愈合过程中,Schropp等[1]认为由于早期的血凝块吸收和口腔碎屑在牙槽窝内的堆积,可能限制了牙槽骨的再生潜能。同时,由于缺牙区牙槽嵴的生物力学发生改变,其解剖结构也发生相应变化。两者的共同作用主要表现为牙槽嵴高度的降低和宽度的减小。拔牙后的前3个月内,有研究表明牙槽嵴的高度丧失至少1mm,宽度丧失4~6mm。且70-80%发生在拔牙后3个月内,这种吸收主要发生在颊侧。

 





(拔牙窝自然愈合,种植术前可见牙槽骨高度明显不足)

位点保存的概念(site preservation\ridgepreservation\socketpreservation)

 

    拔牙位点保存是指在拔牙后或拔牙同期植入生物材料,以阻断或延缓牙槽骨吸收和龈乳头萎缩而采取的一系列临床治疗方法。广义的位点保存是指凡是能够阻止或减少软组织萎缩和硬组织吸收的任何一种方法,如微创拔牙、即刻种植等等。而狭义的位点保存技术,最早源于Sclar[2]2004年在拔牙窝内植入Bio-oss颗粒,表面覆盖可吸收性胶原膜,然后用过渡义齿进行稳定和固定,并将其称之为Bio-Col技术。同年Jung[3]在拔牙窝内植入Bio-ossCollagen,表面覆盖腭黏膜,称之为牙槽嵴保存(alveolarpreservation)。

     宿玉成等描述了该技术的要点和临床指征,具体临床程序为:在微创拔牙清创后在牙槽窝的根方植入Bio-oss颗粒,冠方植入Bio-oss collagen,覆盖生物材料与口腔环境相隔离,表面移植腭黏膜并加以缝合固定,再行过渡义齿修复,半年后植入种植体

 

 

 

位点保存流程

微创拔牙-植入骨替代品-封闭牙槽窝

1.微创拔牙

微创拔牙的每一步骤都应以牙槽骨的最小创伤,使牙槽骨得以最大程度的保存为原则,微创拔牙是拔牙后种植位点保存技术的基础步骤。利用微创器械分离切断拔牙位点的牙龈,从不同方向渐次将挺刃手法楔入根面与牙槽嵴之间,离断牙周纤维并稍扩大根周间隙,最终使牙脱离牙槽窝。 如骨粘连则用种植机裂钻将牙根纵断,分别拔除。 搔刮拔牙窝,去净肉芽组织,至牙槽窝内出血成新鲜骨创面。术中保护唇侧软组织的同时保留了唇侧骨膜瓣对骨壁的血供,最大程度减少创伤造成的牙槽嵴吸收塌陷,有效减少拔牙位点高度和宽度的丢失。

 

 

2.植入骨替代品

拔牙后直接于牙槽窝内进行骨移植是目前临床上常用的保持牙槽嵴高度及宽度的方法。用于拔牙后种植位点保存的移植材料主要有异种骨及骨替代材料等。自体骨用于拔牙后种植位点保存术的相关研究较少,同种异体植骨材料虽有相关报道,但存在伦理学的障碍。异种骨取材于其他种群,临床上最具代表性的材料是Bio-oss骨粉,由于其具有良好的多孔性、较大的表面积和与天然骨质类似的物质及矿物质组成,该类骨材料表表现出良好的骨引导性。Araujo等[4]学者通过动物及临床实验指出Bio-oss骨粉可以显著的减缓牙槽嵴吸收、促进新骨形成,同时联合Bio-Gide膜可显著抑制牙槽骨垂直向及水平向的吸收。 

新型移植材料胶原骨Bio-ossCollagen由90%脱蛋白的牛骨颗粒和10%猪的I型胶原纤维的混合而成,吸收缓慢,易于塑性。王健等指出可将胶原骨块直接填塞拔牙创,可有效的保存牙槽骨骨量。 

 

 





(Bio-oss骨粉提供骨再生过程中理想的支架结构)

 





(Bio-ossCollagen胶原基质的架构用于软组织再生治疗)

 

 

3.封闭牙槽窝

封闭牙槽窝是拔牙位点保存中的关键步骤,良好的封闭方式可以防止牙槽窝内骨移植材料的漏出,阻隔利于牙槽窝内骨生长的因素,改善局部软组织的形态和结构。临床上,从简单的拉垅缝合到屏障膜的覆盖、结缔组织的移植,学者们尝试了各种方法,探求效果好、创伤小的方式。

 

3a-屏障膜

需有足够的硬度或有移植材料支持,保证骨再生的空间环境。现有屏障膜按能否被吸收可分为不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜现以聚四氟乙烯膜(dPTFE)和钛膜为主,但不可吸收膜需要二次手术取出,增加患者痛苦,影响营养物质进入,易引起牙龈退缩而使屏障膜暴露,一旦发生感染及膜暴露则需取出屏障膜,进而造成成骨效果明显下降。可吸收膜临床主要以Bio-Gide膜为代表,它是由一种通过标准化控制生产流程的胶原膜,此胶原膜来自动物的i型胶原,Bio—Gide膜具有双层结构,多孔面朝向骨组织,便于骨细胞长入,光滑面朝向软组织,可阻止结缔组织向骨缺损区内长入。有时为了增加其稳定性,可覆盖双层Bio—Gide膜。有研究[5]显示Bio-Gide胶原膜联合Bio-oss颗粒用于拔牙位点保存技术,较单独使用Bio-oss颗粒可在牙槽窝的冠方、根方获得更好的新骨形成率,从而保存更多的牙槽窝骨量。这类胶原膜的局限性主要在于其容易塌陷,影响受植区的成骨空间,需联合应用缓慢吸收的骨移植材料。





(Bio—Gide膜具有双层结构)

 

3b-双分子层纯胶原蛋白基质Mucograft

(Geisdich盖氏公司,瑞士)这类新的双分子层纯胶原蛋白基质,被用作自体软组织移植的替代物,广泛用于牙周软组织再生治疗。单纯使用Mucograft也可以封闭牙槽窝,为骨再生提供良好的内环境。Cioban等[6]发现拔牙后牙槽窝内使用Bio-oss胶原骨加上Mucograft,其骨质形成更多,位点保存效果更好。总体上,Mucograft相较结缔组织移植有着类似的效果,却能节省手术的时间,减少因第二术区造成的患者不适。

 





(使用Mucograft关闭拔牙创口)

 

 

3c-结缔组织移植

1995年,Reikie[7]使用游离结缔组织来关闭即刻种植时的牙槽窝术创,他认为该方法能够有效防止术后牙龈退缩。Jung等[8]的Punch技术,是通过软组织环切刀取腭部的游离龈配合Bio-oss骨粉颗粒封闭拔牙后的牙槽窝。1周后游离龈与位上周围软组织发生良好结合的占64.3%,有35.6%出现了纤维蛋白样变;经6周的愈合期后良好结合的占99.7%。同时作者认为游离龈下方的Bio-oss骨粉颗粒直接影响成纤维细胞的附着,优化了游离龈移植物的整合。传统的冠部龈瓣拉拢缝合改变膜龈联合的位置,从而会导致了一些美学因素的丧失。

 

 

3d-生长因子

 目前有众多生长因子应用于拔牙位点保存的报道,他们的共同特点是利用其物理特点可直接覆盖牙槽窝,并具有改善和増强组织再生的能力。主要有富血小板纤维蛋白(platelet-richfibrin,PRE)、浓缩生长因子(concentratedgrowthfactor,CGF)等。其中PRF于2001年首先提出,其制备过程简单,且无需添加抗凝试剂及凝血酶制品,因此不存在免疫反应,避免了交叉感染。PRF活化后能释放出大量的与成骨相关的生长因子,可调节并促进骨组织的再生。Suttapreyasri等[9]将胶冻状的PRF直接用于封闭牙槽窝,与自然愈合的对照组相比,在拔牙后的4周内,PRF能加速局部软组织的愈合,并使局部的软组织在4周以后进人相对稳定的阶段 。

CGF是继PRF以后新一代的血浆提取物。与PRF不同的是CGF技术所采用的离心机转速为2400~2700r/min,所分离出的纤维蛋白凝块更大、更粘稠、富含更多的生长因子[10]。CGF作用的发挥有赖于其高浓度的各类生长因子及纤维蛋白原所形成的纤维网状支架,其中网状支架主要是在纤维蛋白原分子的聚合作用下,纤维蛋白块可组成三维聚合物网络,为新骨向内生长或沉积提供良好的环境,使引导骨再生的作用能够更持续。临床上,CGF与羟基磷灰石、大颗粒Bio-oss等骨移植材料联合使用,获得了良好的临床效果。Aizawa等[11]将1个CGF剪成块状与Bio-oss骨粉充分混合植人牙槽窝,再将另1个CGF压成薄膜状,双层折叠封闭拔牙创口,该方法获得了理想的位点保存效果,为之后的种植体植入提供了良好的先决条件。





(各种不同品牌离心机)





(离心后,左侧为PRF,右侧为CGF)

 

 

 

位点保存病例

INTR

患者16牙位慢性根尖周炎(图1g),建议行16拔除同期位点保存。术前1h口服抗菌药物(阿莫西林2g或青霉素过敏者口服罗红霉素0.6g)。局部浸润麻醉下,微创拔除16患牙并彻底清创;微翻全厚瓣后于拔牙窝内植入Bio-oss骨粉(0.5g,颗粒直径1-2mm),并覆盖Bio-Gide可吸收膜(13mm×25mm);缝合前在Bio-Gide生物膜表面覆盖医用胶原蛋白海绵(25mm×25mm,无锡贝迪生物工程有限公司),十字拉拢缝合(图1a-c)。术后进行随访复查,并对受试者进行口腔卫生指导和必要的牙周维护治疗。

 位点保存术后6个月行种植手术。术前取研究模型,制作手术导板,CBCT测量种植位点牙槽骨高度和宽度。植体均采用埋入式愈合(图1d)。植体植入6个月后行种植Ⅱ期手术(图1e),术后2个月完成植体上部结构修复(图1f)。

 





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