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种植牙短种植体的应用

种植修复是牙齿缺失后的最佳修复方案,然而,由于牙齿缺失时间较长、炎症、创伤等,种植手术时常常面临缺牙区骨量不足的问题[1]。

上颌窦提升术、引导骨再生,Onlay植骨、牵张成骨和下牙槽神经移位等方法,可用于提升可用的牙槽骨高度,有效解决垂直骨量不足的问题。上颌窦提升术的效果,有许多文献支持[2],然而,下牙槽神经移位、牵张成骨等手术的效果仍然缺乏文献和数据的支持以及长期的随访结果[3]。同时,以上这些手术的应用意味着更高的成本,更复杂的手术程序以及更高的并发症发生率,如感染,上颌窦粘膜穿孔、种植失败等[4]。此外,这些手术的效果也受到余留骨高度、上颌窦解剖结构、上颌窦粘膜厚度、缺牙数目、移植骨的稳定性的限制[5]。

短种植体作为牙槽骨可用骨高度不足时的另一种选择,与上颌窦提升等手术相比,其手术方法更为简单,但其存活率和远期效果还存在争议。

 

什么是短种植体?

一般认为,常规种植体的长度为≥10mm,而将≤8mm的种植体定义为短种植体,≤5mm的种植体定义为超种短植体,但目前,8mm的种植体在临床上应用也十分广泛,常常将≤6mm的种植体定义为短种植体。

 

种植体长度对种植修复有怎样的影响?

种植体越长,种植体与骨的骨结合面积越大,种植修复后的冠根比越小,可能更利于种植体的稳定与功能[6]。

 

为什么可以使用短种植体?

种植体的颈部部分受力最大,而只有极少的应力分布在到种植体的根部[7];种植体长度从7mm增大到10mm时,其稳定性没有明显改善[8]。

一项有关冠与种植体比例(C/I)的研究[9]显示

·边缘骨丧失与C/I无关联;

·C/I高的种植体与C/I低的种植体的存活率相似;

·生物学和机械并发症的发生率与高的C/I值无关。

一项有关冠与种植体比例(C/I)对种植效果的影响的meta分析10结果显示

·C/I在0.86~2.14之间时,种植体存活率超过99%,种植体周围骨吸收<0.1mm/年,且生物学和机械并发症的发生率很低;

·单冠修复时,冠与种植体比C/I在0.9~2.2之间时,生物学或机械并发症的发生率并没有明显差异。

一项关于种植体长度和直径与应力分布关系的三维有限元分析[11]结果显示

·种植体的最大应力集中区域位于种植体颈部周围;

·种植体直径增加,应力显著下降,3.6mm-4.2mm时,下降幅度最大(31.5%);

·植入物长度的增加也会使范式等效应力值的降低,但种植体长度的影响不如种植体直径明显。

(图1-4来自参考文献11)

 

短种植体的临床效果

关于短种植体与标准种植体在后牙区应用的系统评价和meta分析显示

·将8mm的植体与>8mm的植体进行比较,其种植的成功率和存活率没有明显差异,而将<8mm的植体与>8mm的植体进行比较,其种植的成功率和存活率有显著差异[12];

·将≤6mm的植体定义为短种植体,与>6mm的植体进行比较,其存活率及种植效果的可预期性均较低[13];

·短种植体(5-6mm)和标准种植体的存活率相当,边缘骨水平变化没有显著差异,但短种植体比标准种植体具有更多的修复并发症,与种植支持的单冠相比,与常规种植体形成连冠减少了相关并发症的发生[14]。

以上结论解释了目前8mm种植体被常规使用的原因。

一项短种植体(<6mm)vs常规种植体+上颌窦提升术的临床效果的系统评价和meta分析显示[15]

·种植体生存率:修复后1-3年、3年或以上的随访期,2组均无明显差异;

 

图5 种植体生存率分析

(来自参考文献15)

 

·边缘骨吸收(MBL):短种植体组MBL小

修复后1-3年:MD=-0.13,95%CI-0.21-0.05;修复后3年或以上:MD= -0.25,95%CI-0.40-0.10;

 

图6 边缘骨吸收分析

(来自参考文献15)

 

·术后并发症:短种植体组:术后反应少、上颌窦穿孔、炎症发生率低、患者满意度高,其余并发症两组无差异。

影响短种植体成功的因素

一项纳入199名患者和460枚植体的多中心回顾性研究分析了短种植体成功和存活的相关因素[16]:

·该研究中,作者将<9mm的植体定义为短种植体;将种植体成功定义为:种植体无松动、种植体周无暗影、无持续\不可逆的体征or症状,如感染、感觉异常等、每年的骨丧失<0.2mm;将种植体存活定义为:种植体无需被取出。

 

图7患者分布情况

(来自参考文献16)

 

·共有14名患者的19枚种植体种植失败被取出,负荷后失败的种植体占大多数(16/19,84.21%),而种植体周围炎是失败的主要原因(34/46,73.91%);

·短种植体的总体存活率和成功率,在患者水平和种植体水平分别为:存活率95.86%和92.96%,成功率90%和83.41%;

·作者分析,短种植体临床效果较为理想的主要原因可能是种植体机械性能和表面处理的改进。同时还应注意,该研究将9mm作为区分短种植体和常规种植体的标准,对研究结果也有影响。

一项关于短种植体的系统评价[6]显示:

·种植体的表面处理:与机械加工表面的种植体相比,粗糙表面的种植体存活率更高SR=99.2%(95%CI:98.9-99.4)vs94.6%(95%CI:92.6-96.6);

·种植体失败多发生在修复前,即骨的质量和外科手术对短种植体的存活的影响更明显;

·在患者&种植体水平上,女性患者的短种植体成功率高于男性,可能因为女性患者牙周情况和吸烟情况优于男性;

·在患者&种植体水平上,牙周炎病史影响短种植体的成功和存活,因种植体周围炎导致植入失败的病例中,约44%发生在有牙周炎病史的患者中;

·在患者&种植体水平上,吸烟史影响短种植体的成功和存活,而吸烟患者52.94%患有种植体周围炎;

·虽然血糖水平和糖尿病是公认的种植体周围炎和种植失败的危险因素,在这项研究中,未发现糖尿病和短种植体成功的相关性,可能与样本较少及随访时间较短有关;

·4种不同品牌、不同粗糙度的种植体间亦无明显差异;

·该研究中,下颌短种植体的成功率(92.89%)高于上颌短种植体(87.83%),但并不能认为上颌植入是种植体成功和存活的危险因素。

 

短种植体的临床应用指导

一项关于影响短种植体成功的因素的系统评价14给出了提高短种植体成功率的建议:

·增加植入物直径;

·上颌使用柱状种植体;

·下颌使用锥形种植体;

·尽可能进行埋入式愈合;

·缓慢钻孔避免温度过高;

·用手用器械植入短种植体;

·与相邻的种植体形成连冠。

 

图8 短种植体与相邻种植体形成联冠

(来自参考文献14)

 

Toniollo等人[17]进行的有限元分析研究显示

·修复体形成联冠时,咬合负荷将均匀分布在种植体之间,从而使分布在种植体-基台界面、种植体颈部和周围骨骼中的应力减小;

 

图9实验设计

(来自参考文献17)

 

图10实验示意图

(来自参考文献17)

 

·磨牙和前磨牙的加载力强度分别为365N和200N,评估了各组,各个牙位的范式等效应力,结果显示联冠组种植体以及骨组织等的受力小于非联冠组。

 

图11范式等效力结果

(来自参考文献17)

 

一篇综述根据不同骨条件及种植位点,给出如下临床建议[18]:

上颌

·剩余骨高度>6mm时,可直接使用短种植体;

·剩余骨高度5–6mm时,应基于骨的质量以及边缘骨丧失的风险因素(如牙周炎病史、吸烟史)以及患者年龄进行判断;

·剩余骨高度<5mm时,建议进行上颌窦提升术+骨增量。

 

图12 上颌不同骨条件种植修复时术式的选择

(来自参考文献18)

 

下颌

·由于植入物和下牙槽神经之间至少应保持2mm的距离,因此只有在神经上方的可用骨≥8mm的情况下才可以考虑使用短种植体;

·对于<8mm的骨,可能需要进行外科手术,增加可用骨高度。

 

图13下颌不同骨条件种植修复时术式的选择

(来自参考文献18)

 

无牙颌

·严重吸收的下颌无牙颌中,也可使用短种植体,四个种植体用于支持覆盖义齿,六个短种植体用于固定修复;

·严重吸收的上颌无牙颌中,后牙区放置两个短种植体,在前牙区放置两个常规的种植体,可以支持上颌覆盖义齿或固定修复。

 

病例分析

主诉:上颌后牙缺失3月。

现病史:患者3月前因全口牙齿不同程度松动于我院牙周科就诊,拔除26牙,现已完成全口牙周系统治疗,要求修复缺失牙。

既往史:无特殊。

口内检查

1)牙周状况:全口牙龈退缩,牙根暴露,牙面未见结石,有色素沉着,BOP-;

2)硬组织检查:26牙缺失,25松动I度,27松动II度。

放射线检查:全口牙槽骨退缩至牙根中1/3,26牙缺失,26区可用骨高度3-4mm,可用骨宽度6-7mm。右侧上颌窦未见明显炎症。

诊断

1)上颌肯氏三类牙列缺损;

2)慢性牙周炎。

治疗计划

1) 定期行牙周治疗;

2)26牙可摘局部义齿\固定桥\种植义齿修复。

患者有严重的牙周炎,虽然目前已经进行了完善的牙周治疗,并形成了良好的口腔卫生习惯,依从性良好,但由于牙周治疗不够及时,全口牙槽骨均吸收至根中1/3,25,27牙基牙条件差。对于可摘局部义齿来说:虽然基牙条件仍能满足修复的要求,但缺失的26牙在咀嚼中发挥着重要的作用,可摘局部义齿的咀嚼效率并不高,并不能满足患者的需求。对于固定桥修复来说:25,27牙基牙条件无法满足固定修复的要求,如果增加基牙,制作“牙周夹板”式的固定桥修复,需要进行多颗牙的活髓牙预备,患者拒绝此类修复。种植修复成为患者唯一可选择的方案。

患者窦底骨高度不足,约有3-4mm,根据ITI口腔种植临床指南提出的选择标准,该患者26位点符合侧壁开窗+同期种植的要求,最终选择上颌窦外提升术,并植入4.7*8mm短种植体一枚。

 

图14 上颌窦提升术术式选择

 

图15 口内照

 

图16 26牙局部照

 

图17CBCT检查结果:左侧上颌窦无明显异常,26区可用骨高度3-4mm,宽度约7mm

 

图18 切开-翻瓣-去骨

 

图19 剥离上颌窦粘膜-预备种植窝洞-植入骨粉

 

图20植入种植体-覆盖胶原膜-缝合创口

 

图21术后曲面断层片显示:种植体植入位点良好

 

图22 术后2周拆线,创面愈合中

 

图23术后6月CBCT显示:种植体骨结合良好

 

图24 二期手术

 

图25 术后2周口内照及取模

 

图26 最终修复体

 

图27戴牙后口内照

 

图28 修复后1年复查,无明显异常

(图15-28为李清老师组临床病例)

1年后复查,患者牙周状况稳定,牙面结石-,色素+,BOP-,27松动I度,较修复前有所改善。26修复体功能良好,临床及影像学检查未见明显异常,8mm短种植体+上颌窦外提升术获得了较好的短期效果,长期效果有待进一步随访观察。

 

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