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种植牙粘接桥失败的原因及对策

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随着粘接材料以及技术的发展,全瓷类修复材料的更新换代及微创口腔治疗观念的加强,树脂粘接桥越来越多地被应用于临床口腔治疗。

但目前临床也发现许多例树脂粘接桥失败的病例,例如松动脱粘接,粘接桥断裂,或是基牙出现继发龋坏等。

本文主要从设计、基牙选择、材料的影响、临床操作、后期维护这五个方面来分析树脂粘接桥失败的原因,最后分享一例双端粘接桥脱粘接的病例(该病例来自《resin-bondedfixeddentalprostheses》)。
 

1、树脂粘接桥的失败情况

树脂粘接桥失败最多见的问题:

1)  脱粘接(其中烤瓷粘接桥发生脱粘接的概率约约46.0%,而全瓷粘接桥约78%-82%),脱粘接的主要原因比如牙合力过大;粘接剂强度不够;修复体边缘不密合导致粘接剂溶解;基牙预备没有良好的固位形以及边缘龋坏,而全瓷失败主要是全瓷发生破裂而非固位翼脱粘接。
 

2)  固位体断裂、固位体丢失,在树脂粘接桥失败中约有15%。

破裂的原因主要来自以下原因:咬合过紧,对侧牙合力较大,调牙合不当,引起过度调磨翼板与桥体连接处金属使此处太薄弱或穿孔。

长期咬合下即可引起桥体断裂或烤瓷面崩瓷。

此类患者多为前牙深覆牙合、基牙倾斜扭转或后牙对牙合伸长。
 

3)  由龋病导致粘接桥失败的比例大概1.7%。

龋病的发生主要可能是修复体外形边缘线过长;修复体边缘不密合;粘接剂溶解;易造成基牙龋坏,病人多在戴入修复体2-3年后复诊(前牙以基牙牙体边缘变色为主诉就诊原因,而后牙多因冷热刺激敏感而就诊)

4)  牙周炎或牙龈炎的发生大约0.6%,邻牙接触不良食物嵌塞导致牙龈炎,桥体松动下沉压迫桥体龈端或食物残渣积存导致牙龈红肿出血。
 

2、树脂粘接桥的失败因素

树脂粘接桥失败的主要因素可以分为以下五个方面:基牙、设计、材料、操作以及后期维护。

对于任何修复体而言,设计是首要的,有了较好的设计之后,选择合适的材料,进行正确的操作,并且通过后期的良好维护(包括定期复查)等,患者与医生才可以获得较为满意的治疗成果。
 

2.1基牙的选择

合适的基牙必须具备以下条件:

足够的釉质粘接面积至少30mm2

颌间距离满足固位翼有足够的釉质粘接面积(同时要能够容纳固位翼厚度0.7mm)

颌间距离可以满足连接体高度3mm

缺牙区有适当宽度恢复桥体大小

有适当的软组织确保桥体恢复正常高度[1]

查阅文献发现,缺失牙部位对于粘接桥的成功率有一定的影响,上颌粘接桥成功率明显高于下颌,原因可能如下:下颌后牙颌龈距离低于上颌后牙,粘接面积小;上颌后牙橡皮障隔湿效果较好;下颌骨因韧性在咬合时出现轻微形变,粘接桥因此移位;上颌的负荷点位于粘接桥旋转轴舌侧,而下颌的负荷点位于颊尖,距离旋转轴较远,故其动度较大;咀嚼肌的受力轨迹更有利于上颌粘接桥;下颌粘接桥受到额外的舌力作用容易失败。

[2]

对142个单端粘接桥进行分析后发现,上颌中切牙脱胶率最高。

原因为若以侧切牙为基牙,腭侧面积过小,只能采用双基牙;若以对侧中切牙为基牙,则修复体跨过中线。

当有缺损或充填体时,前牙有Ⅲ类充填体者可作为基牙,但若充填体较大或为Ⅳ类充填体,则慎用;后牙有Ⅱ类缺损,缺损邻近缺牙间隙者,可利用此缺损设计支架;若有金属充填体,应去掉,另以复合树脂重新充填。

咬合情况,重度深覆颌,患者不能行上颌前牙的粘接桥修复;缺牙间隙大小与缺牙时间长短,例如在下颌,缺牙间隙长的粘接桥,其脱落率较高;缺牙原因,例如龋病、牙周病、正畸治疗、肿瘤和囊肿以及牙发生不全等;磨牙症,其脱胶率较高。



 



图1、0.1mm厚的金属箔片放在固位翼模拟覆盖的11基牙牙面。

覆盖部分不能影响到基牙的美观与功能(源自参考文献1)

图2、箔片摊平在毫米方格纸上,用铅笔标记它所占据的方格数目,即可得到粘接面即的大小(mm2)(源自参考文献1)

考虑增加数目的情况:基牙牙槽骨吸收较多,两颗牙缺失,金属固位体粘接面积较小,固定松动牙。
 

2.2设计

2.2.1选择单端还是双端?

Koutayas[4]等应用双轴咀嚼模型更加真实地模拟口腔应力环境却发现,单端全瓷粘接桥更具优势。

金属烤瓷RBFDPs单固位体桥和双端桥在平均18年观察期的临床表现有显著不同。

所有单固位体桥功能良好,双端桥仅有10%没有出现问题,总存活率为50%。

多个约五年追踪时期的临床试验表明单端粘接桥的存活率较高。

而双端粘接桥的临床效果欠佳。

单端粘接桥减少了因基牙间的不同动度造成的粘接剂层的应力集中,脱胶率较双端粘接桥低,然而双端粘接桥在长期使用过程受到口内多重方向的应力作用,加之两基牙的不平衡因素,更容易产生剪切力及扭矩,使较薄弱的一侧翼板发生脱落,最终导致修复体的失败。

若其中一侧翼板脱落,修复体仍可存留于患者口内而不易发觉,那么脱落侧基牙发生继发龋的风险将大大增加。
 

但并不是说双端粘接桥是不能采用的。

当下列情况出现的时候,可选用双端粘接桥:

(1)上颌两颗相邻的中切牙,形成短跨度的双侧悬臂桥(还可以用作正畸关闭上前牙中缝后作为永久保持器)。
 

(2)上颌中切牙缺失,侧切牙牙体和牙周有病损但是松动度正常,可以设计为跨度短且平直的双端桥。
 

(3)下颌有3-4颗切牙缺失,基牙松动度正常时,可以设计成长跨度但整体呈平直线性的双端桥。
 

不适合采用双端粘接桥主要是当基牙松动度较大且有2个以上的桥体或是修复缺失侧切牙或修复缺失尖牙。

当两颗相邻牙缺失而且基牙松动度又比较大时,最合理的设计应该是两个单固位体桥。

对于修复侧切牙或是尖牙的情况,作为基牙的两端所承受的功能负荷的方向不一致,因为基牙粘接界面会受到较大应力。

除非个别情况:基牙条件不好,双端桥的设计利大于弊时才考虑双端桥。

[1]





图3修复上颌中切牙缺失(源自参考文献1)





图4修复下颌4颗切牙(源自参考文献1)

2.2.2固位设计

桥架的强度与所用的材料、固位体的厚度和固位体的形状有关。

不同研究对于固位体厚度有不同参数。

全瓷固位翼推荐的厚度,至少0.7mm。

由于全瓷固位翼的刚性比金属更大,因此全瓷固位翼不会产生剥脱力,即使跨度很长。

全瓷固位翼厚度不足就会发生断裂,而金属固位翼厚度不足就会不可避免地发生弯曲变形,继而脱落。

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