首页 - 种植牙

意向性牙再植的临床考量

摘要:当根管治疗和根尖手术难以治疗患牙根尖周病损时,意向性牙再植作为一项有着较久历史的临床技术,可作为保存天然牙的治疗手段之一。

与牙种植术相比,有着更好的美学性能、经济效益,并保存了患牙的本体感受是意向性再植特有的优势。

文章就意向性再植的适应证与非适应证、与牙种植术的比较及临床治疗程序做一综述。
 

关键词:意向性再植;牙周膜;牙种植术





根管治疗是目前针对牙髓根尖周疾病最有效的治疗手段,有着相当高的成功率,超过97%以上的患牙经过根管治疗后能在口腔内获得长期的保存。

但由于根管系统复杂的解剖特点,常规的根管治疗有时并不能清除全部的感染源,彻底治愈根尖周病变,导致根尖周感染的症状持续存在或进一步发展,从而引发治疗后的根尖周病变,这已日益成为牙体牙髓专科医生所面临的常见临床问题。

针对这些持续感染的病例,在非手术根管再治疗无效时往往需要显微根尖手术来清除根尖病损[1]。

然而根尖手术的成功率受到解剖因素的影响,如颊侧骨板的厚度、紧邻下颌神经或下颌磨牙的舌侧根等难以获得手术入路[2]。

因此,当根管再治疗与根尖手术难以解决问题时,意向性再植就成为保留天然牙的另一种可能的选择,甚至可称为保留天然牙的最后一种治疗手段[2-3]。

所谓意向性再植(intentionalreplantation)即以微创手段拔除患牙,并在评估根部情况、清除病灶后,将其植回原位的牙槽窝内[4]。

这是已知古老的牙髓根尖周疾病的治疗方式之一,早在11世纪Albulcasis就报道了牙再植的病例。

此外从16到18世纪也有很多牙再植的治疗尝试见诸于报道,此时已经开始探索在将牙齿植入牙槽窝之前,对患牙的根尖进行切除与根端倒充填。
 

 

1  意向性再植的适应证与非适应证

 

  意向性再植的优点在于可以在直视下彻底检查与治疗牙根表面包括那些传统治疗难以处理的部位。

因此意向性再植的适应证,主要针对无法采取非手术根管再治疗的病例,如根管系统内的堵塞不通或存在着无法处理的根管壁穿孔[5];或由于各种因素无法施行根尖手术的病例,例如手术入路或视野受限、紧邻重要的解剖结构(如颏孔、下颌神经管、上颌窦等);或手术可能会导致牙周组织缺损时。

临床上常见的意向性再植场景多为侧切牙深达根尖的畸形根面沟或难治性的下颌第二磨牙的根尖感染等。

在这些情况下,意向性再植的主要目标应该是保留患牙[6],次要目标是治愈根尖周疾病[7]。
 

  意向性再植成功与否的关键在于牙周组织的再生,传统的观念认为牙周病是意向性再植的禁忌证。

但随着意向性再植的临床推广,研究发现,在治疗过程中能在直视下进行根面刮治术,清除牙周袋内的感染物并封闭与牙髓相通的感染途径,从而获得比常规的牙周翻瓣术更好的手术入路与清创效果[8]。

此外,意向性再植后的弹性夹板固定也有利于牙周组织的愈合。

因此,现有观点认为,在行意向性再植术前应对患牙的牙周支持情况进行综合分析以评估疗效。

有研究对每颗患牙进行了6个位点的牙周袋深度测量,并根据牙周状况进行分类以比较其意向再植术后的存留率,发现当仅1个测量位点存在大于6mm的深牙周袋时,其4年存留率为84%;当2个测量位点存在大于6mm的深牙周袋时,其4年存留率则仅为44%[9];而当患牙存在3个或更多位点大于6mm的深牙周袋,以及水平向动度大于2mm或存在任何垂直向动度时,被认为牙周附着丧失50%以上[10],此时牙周再生能力显著不足,应为意向性再植的非适应证。
 

  此外,意向性再植的非适应证还包括患牙颊舌侧骨板的缺失、根分叉区牙槽骨的缺损、牙体组织大面积缺损而无法通过修复治疗恢复功能,以及患者年龄是否超过40岁等存在影响组织再生能力的因素[7,9,11]。

这些因素都对意向性再植的远期疗效有着显著的影响,在临床病例选择时应综合考虑。
 

 

2  意向性再植的成功率及与牙种植术的比较

 

  在过去,意向性再植一度被认为成功率不高,Grossman[2]提议意向性再植仅作为牙齿保留的最后一种尝试,而Weine[12]也认为在牙科操作中意向性再植的预后最差,甚至认为不值得推广。

随着近年来牙科材料与技术的飞速发展,尤其是显微镜与生物陶瓷材料在根管外科中的广泛应用,意向性再植的临床成功率得到了显著的提升。

基于现代根管外科手术的理念,意向性再植的成功率在2006年之后的研究中被发现已达到90%以上[7,11,13-14],另一项研究发现意向性再植术后牙的存留率可达到88%[6]。

因此,意向性再植可以被认为是一项可靠的保留患牙的治疗手段[7,11]。
 

  但根据不同随访时间分析意向性再植术的成功率发现,意向性再植在短期内(小于6个月)具有较高的成功率(约90%);而在6~12个月的随访研究中可以发现意向性再植牙的牙齿存留率约为80%~90%;在12~36个月的随访研究中,意向性再植的成功率为65%~80%;在超过36个月的随访研究中,可以观察到意向性再植的牙齿存留率会继续降低但在48个月后保持稳定,总体而言,意向性再植的成功率随着随访时间延长而降低,最终稳定在60%左右[15]。

长期随访观察中发现,牙齿存留率不高表明意向性再植对于牙齿,尤其是有着复杂的牙髓牙周病变的患牙而言,保存其生理功能负载仍然较为困难。
 

  近年来由于牙种植术较高的成功率使其广泛用于缺失牙的修复,当面对保留患病的天然牙或植入人工植体的选择时,口腔临床医生更应该遵循循证医学的依据而不仅仅是根据治疗的便利性。

关于单牙种植成功率的研究文献要远多于意向性再植的文献依据,Jung等[16]的研究报道,种植体的5年存留率约为96.3%;Torabinejad等[6]和Choi等[13]也比较了意向性再植与牙种植术的成功率,意向性再植的平均成功率约为88%(95%CI为81%~94%),而牙种植术的平均成功率约为97%(95%CI为96%~98%)。

由此可见,牙种植术成功率要高于意向性再植,但Torabinejad等[6]认为在临床选择中意向性再植有着更高的成本效益比。
 

  此外,天然牙与种植系统相比仍有着不可替代的优势,只有天然牙才具备本体感受以及适应咀嚼过程中咬合力的牙周韧带,并更容易维护牙龈解剖以取得满意的美学效果[17]。

高达16%~65%的种植体周围炎等并发症的发生率也使临床医生认识到牙种植术的成功率并不应仅仅考虑植体的存留率[18-19]。

Levin等[20]的系统综述研究也发现,在15年以上长期随访的临床研究中,种植体的累计存留率为69.6%~100%,其骨丧失水平约为0.05~2.1mm;其中更长期的研究(23年以上)相比于15年随访的研究中有着增多近2倍的骨丧失水平;而在对于经彻底牙周治疗后的复杂牙周病患者来说,经16~30年随访研究发现,其牙齿的丧失率仅约为3.6%~13.4%,每例患者只有约1.4~3.6颗牙无法被挽救。

考虑到这些长期随访的研究中所针对的患牙多数为复杂牙周病,即使如此,多数研究也证实了伴有严重的牙周与牙髓来源病变的患牙,在经过规范的治疗后仍有相当大的可能超过种植体的平均存留时间,从远期疗效而言,种植体的存留率并不会超过天然牙[21]。

考虑到牙种植术并不受年龄的限制,因此作为一种不可逆治疗手段,应该尽可能慎重拔除患牙,以尽量保留天然牙,延长其在口腔中执行生理功能的寿命。
 

  牙根外吸收与替代性吸收是意向性再植的常见并发症。

它们的发生率在0~35%不等[6]。

在相对大样本量(大于30例)的临床研究中发现,骨替代性吸收的发生率为0~7.0%,而根尖外吸收的发生率为3.0%~4.9%[7,11]。

但值得注意的是,骨替代性牙根吸收在非炎症的环境下是个非常缓慢的过程,这一过程可能会持续很多年,患牙在口腔内甚至能维持5~20年,直至牙根被完全吸收而脱落[22],而即使在这一过程中,骨替代性吸收的患牙仍能维持在原位并行使功能。

更多的文献也报道骨替代性吸收与拔牙后牙槽窝的愈合过程相比,能更好地维持牙槽嵴的高度与厚度,从这方面来说骨替代性吸收这一治疗并发症甚至可以在某种程度上被看作另一种形式的“位点保存”,而有利于后期的牙种植术或义齿修复术[23]。
 

 

3  意向性再植的治疗程序

 

  意向性再植主要针对传统治疗无法控制的牙髓与牙周感染,因此在治疗过程中必须确保能对病灶区有足够的清创,牙科显微镜、根尖倒预备与根尖倒充填等现代显微根管外科技术对意向性再植疗效的提升提供了技术上的可能[24]。

与此同时,牙周细胞活力的保存被认为是意向性再植生物愈合的基础,也是影响意向性再植成功率的主要因素,因此在整个治疗的每一项流程中,理应兼顾清创与牙周保存[25]。
 

3.1  术前准备  在治疗开始之前必须确保患者对病情与治疗方案的选择方面有知情权,医生应与患者充分沟通,告知患者完整的治疗流程与可能的手术风险,以及不治疗或选择其他治疗手段对其可能带来的风险。

在获得患者的同意并签署知情同意书后,才能进入治疗程序。
 

  术前的影像学辅助检查对于医生明确诊断和了解患牙与周边组织的解剖特征是必须的。

但由于传统的根尖片仅提供二维的影像以反映三维的现实,因此对于复杂病例,特别是存在有显著弯曲牙根或特殊解剖情况时,X线片的检查无法提供足够的影像学参考信息。

此时建议拍摄小视野的锥形束CT(conebeamcomputedtomography,CBCT),以提供高质量的三维影像,甚至可以协助医生设计数字化的诊断与治疗模型或导板。
 

  术前抗生素的使用方面,不同文献有着不同的建议,多数研究不建议术前应用抗生素或仅在必要时才可应用。

极少数研究为保证意向性再植疗效建议术前应用抗生素以预防感染,如术前1d开始或手术当天开始应用包括青霉素、氨苄青霉素、克林霉素或四环素等抗生素[11]。

按照欧洲牙髓病学会抗生素应用立场声明所述,预防性应用抗生素仅适用于先天性心脏病、人工心脏瓣膜或感染性心内膜炎病史患者,经静脉注射双膦酸盐治疗患者,以及行关节手术3个月内的患者。
 

  多数研究建议术前对术区进行彻底的消毒处理,包括菌斑与牙石的清除,以及用果绿定或米他芬等局部消毒,更常推荐的口腔黏膜消毒剂是用0.12%或0.2%的洗必泰含漱1min[4]。
 

3.2  拔牙与牙槽窝的处理  在意向性再植的整个治疗过程中,拔牙被认为是技术敏感性最高的步骤[4],拔牙过程中必须最大程度地降低对牙体及牙周组织的创伤。

推荐以拔牙钳微创拔牙,拔牙中以轻柔的颊舌向脱位力拔出牙齿,以最大程度地避免牙根在拔牙过程中发生折裂[26]。

拔牙过程中也需要尽最大努力避免对牙周组织造成损伤,因此在拔牙过程中不建议使用牙挺,使用拔牙钳时钳喙也应置于釉牙骨质界上方,并避免拔牙钳喙滑入牙槽窝内,对牙根表面的牙周组织造成额外的创伤[26]。
 

  牙槽窝内感染的肉芽组织或残留的囊壁组织需要去除,但对这一操作的具体手段目前仍有争议,有些研究提倡只用挖匙搔刮根尖区,过程中避免器械接触到牙槽窝的侧壁[27];而另一些研究则建议除非根尖区存在肉芽组织或有充填材料落入牙槽窝内,否则对于牙槽窝不做任何刮治,只用吸引器清除血块,避免对牙槽窝的任何接触[7,28]。

但其根本原则是一致的,主要目的是要尽可能避免对牙槽骨壁上残留牙周组织的损伤,以促进术后牙周膜的愈合。

刮除的组织样本均需要送病理,经HE染色检查以明确病理诊断。

当医生在体外处理患牙根面时,牙槽窝内需要用无菌生理盐水冲洗,并建议患者咬湿纱布,以保护牙槽窝少受组织碎屑与唾液的污染[7,9]。
 

3.3  患牙根尖端的处理  在牙拔除之后,用手术刮匙去除残留在牙根尖的肉芽组织,并用亚甲基蓝对牙根表面进行染色[9],在手术显微镜下仔细检查是否存在穿孔、微裂、侧副根管或峡部等特殊的解剖结构。

检查过程中,也必须注意夹持牙齿的钳或齿科镊只能夹持在牙齿的冠方,以尽可能避免牙周组织的损伤[29]。

为了确保牙根表面牙周细胞保存最大程度的活力,建议在根面处理过程中,间断性地将牙根浸泡于Hanks平衡盐溶液中。

近年的研究中也建议在操作过程中用生理盐水浸泡的湿纱布捏在牙齿冠部[7,13],由于干燥或无菌水均可能使牙根表面脱水而影响到牙周细胞的活性,因此纱布应完全被生理盐水浸透而不可用无菌水[30]。
 

  根端倒预备与倒充填被认为是现代显微根管外科治疗的主要进步之一,在意向性再植治疗中,为了清除根尖区感染病灶,也应执行规范的倒预备与倒充填治疗。

以高速钨钢裂钻垂直于牙长轴切除根尖3mm,以去除98%以上的根尖分歧及93%以上的侧副根管[24]。

对于根尖区根管的处理,为避免预备过程中微裂纹的产生,也必须谨慎,尽量避免对侧壁施加过大的压力。

一般当根管壁有一定厚度时推荐用高速涡轮的金刚砂车针预备,而当根管壁较薄时,或存在需要预备的根管峡部等薄弱的解剖结构时,则推荐以专用的超声器械进行倒预备[9]。

理想的倒预备应该制备成Ⅰ类洞型,侧壁平行于牙长轴,与天然根管的外形基本一致,洞深至少需达3mm[31]。
 

  意向性再植后的愈合过程受到根尖倒充填材料生物相容性的影响。

传统上曾以银汞作为根尖倒充填的材料,近年来随着材料学的发展,逐步以生物陶瓷材料超级苯乙基安息香酸(superethoxybensoicacid,SuperEBA)、三氧化矿物凝聚体(mineraltrioxideaggregate,MTA)或iRootBPPlus等材料封闭根尖。

这些生物陶瓷材料的临床应用,除了它们超强的封闭能力之外[32],其硅酸钙类成分表现出了相当好的生物相容性,并在与牙周组织接触时可促进组织再生[33]。
 

  多数研究发现MTA作为根端封闭材料相比SuperEBA而言有着更高的成功率。

也有研究发现在C形根管意向性再植的病例中,MTA应用后的成功率也不高[11]。

这可能是与再植区止血控制较难、C形根管内峡部等特殊解剖区较多,以及MTA较长的凝固时间有关。

根端封闭区早期被血液沾染,可能会导致峡部等微结构封闭不全、机械性能降低,从而导致MTA被冲刷掉。

事实上,MTA被冲刷可能导致封闭不全而继发感染,因此有研究建议选择凝固时间较快的白色MTA而不是灰色MTA[34],尽量减少再植牙的动度以降低咬合过程中对封闭材料的挤压,以及避免封闭材料与龈沟相交通等措施来确保生物陶瓷材料不被冲刷脱位,以维持稳定的封闭效果[7]。
 

3.4  患牙的回植处理  在牙齿植回牙槽窝之前,有研究建议以釉基质蛋白衍生物(enamelmatrixderivative,EMD)涂布于牙根表面。

这是一种商品化产品,含有约90%的釉基质蛋白,应用釉基质蛋白的目的是刺激牙周新附着(包括牙周膜、无细胞牙骨质层与牙槽骨)的形成[35]。

釉基质蛋白在牙髓病学领域的应用可以追溯到2001年[36],EMD可用于延长脱位牙的体外干燥时间,根据近年来Wang等[37]的研究发现,EMD也有助于减少牙根表面破牙细胞的形成,降低牙根吸收的发生率,促进无细胞牙骨质的生成。
 

  在牙槽窝得到合适的处理之后,牙齿需要被轻柔地沿轴向植回原位,如果遇到阻力,有研究建议以患者自身的咬合力使牙齿就位[3],在牙齿完全就位后,轻轻从颊舌向挤压牙槽窝[2],以使牙槽窝与牙根获得更紧密的接触。

此时需要评估牙齿的动度,以决定是否需要对患牙进行夹板固定。
 

  对于再植后的患牙是否需要采取夹板固定以及降低咬合的处理,目前仍有争议。

再植牙松动会影响到牙周组织的愈合,长期松动可能导致牙周袋的形成与上皮附着向根尖区延伸,妨碍牙周修复与骨再生,对预后有着显著不良的影响[38]。

因此,某些研究建议术后以弹性夹板固定患牙7~10d或3~4周不等[2],但夹板的应用不能影响到口腔自洁。

部分情况下,也可以只用手术缝线交叉悬吊在患牙咬合面上[25]。

另一些研究认为除非牙齿的松动度增大,否则无需使用夹板固定[39]。

部分研究提倡对患牙降低咬合[40];而另一些研究认为恢复正常的咬合接触,避免早接触即可[4,13,28]。
 

3.5  患牙的体外操作时间  意向性再植术中牙齿的体外操作时间对牙周细胞活力的维持有着重要的影响,应尽可能缩短体外时间,降低牙周膜细胞的损伤与脱水反应,以避免替代性骨吸收与牙根吸收这些再植后并发症的发生。

在1966年,Grossman[2]就报道再植治疗应该“争分夺秒”,牙周细胞可在体外存活15~20min。

此外根据创伤后牙脱位的研究发现,再植时间在30min内完成,有助于保存牙周细胞的活力,可获得90%以上的成功率[41]。

近年的报道也普遍建议体外操作时间控制在30min之内以保持牙周细胞的活力[26]。

Kratchman[29]建议体外时间不要超过10~15min,超过15min的体外时间,其发生牙根吸收并发症的风险增加1.7倍[42]。

当由于患牙根面特殊的解剖结构导致体外处理时间需要超过15min时,就要利用保存培养基,如Hanks平衡盐溶液或其他电解质平衡液等,以最大程度地保存牙周膜细胞与牙骨质细胞的活力,延长体外存活时间[43]。
 

3.6  术后注意事项  术后医嘱一般包括:软质饮食,0.2%洗必泰漱口2周;对于术后药物的应用,主要以减少术后疼痛为主[44]。

对于是否在术后应用抗生素,目前仍有争议,有研究认为抗生素的全身应用有助于预防感染[45];另有研究发现,术后未用抗生素的治疗失败率要高2.5倍,而牙根外吸收等并发症的发生率也要高1.4倍[46]。

但更多的研究与临床指南提示应谨慎使用抗生素[25]。
 

  为了确保患者的最大利益,及早发现与处理术后并发症,也为了进一步丰富循证医学证据,需要对意向性再植术后患者进行定期随访复查,一般建议在术后第1、3、6和12个月以及之后每年复查随访。

在随访复查时,记录任何主诉症状,临床检查包括咬合测试、牙齿动度检查、牙周探诊、扪诊与叩诊以及检查是否有窦道或瘘管形成,并利用不同角度拍摄的根尖片进行影像学检查,影像学诊断应由不同的医生盲法完成。

术后对于牙周探诊的检查时机,有研究发现牙周术后4周和8周时手术组新结合上皮的长度均小于对照组,组间差异有统计学意义(P<0.05),由此认为至少在术后2个月内不应进行牙周探诊;如果在此之前探诊,探诊力可能会损伤牙周组织与牙齿之间的结合[47]。
 

 

4  总结与展望

 

  综上所述,对于存在难治的根尖周病变的患牙,临床医生在进行牙种植术前,应考虑是否可以进行意向性再植,以尽量给患牙以最后的存留机会,充分保留天然牙以达到美观、经济和保留本体感受的目的。

意向性再植的临床治疗中要注意牙周膜的保护、尽量缩短体外操作时间、恰当的根尖切除范围和根尖倒充填材料的选择。

目前已发表文献关于意向性再植的随访记录尚缺乏较为统一的标准,还需对不同治疗方式的患牙存留效果进行进一步的质量评估。

还有疑惑?直接在线问专家