首页 - 种植修复

导板手术联合CAD/CAM技术制作保存美学区软组织轮廓的愈合基台

 

 背景  

 种植修复已经成为修复缺失牙的一种成熟治疗方式,尽管如此,这种治疗方式仍是一个具有挑战性的工作,尤其在美学区。为使种植修复达到最佳美学效果,建议使用临时冠塑形穿龈轮廓。大量文献报道了不同临时冠塑形技术和多种负荷方案。种植负荷方案包括:常规负荷(种植体植入术后愈合超过2个月);早期负荷(术后1周-2月);即刻负荷(术后1周内)。

    众所周知,拔牙后3-6个月内,牙槽嵴和软组织轮廓会显著改变。人们认为即刻种植即刻负荷(1A型)也许能限制软组织结构变化和牙槽嵴吸收。联合不翻瓣手术、在种植体与牙槽窝间隙内植骨、用临时修复体来支撑软组织和封闭植骨材料,可以取得最佳效果。另外,种植支持的即刻修复可以避免临时活动义齿的使用,满足患者社会心理需求,特别是在美学区。

    1A型(即刻种植即刻负荷)尽管有很多优点,同时也具有高度敏感性,需要严格遵循特定的标准。包括达到初期稳定性、最小咬合负荷以及选择合适的患者。骨种植体接触面减小可能导致更大的应力和不良结果。我们也可以采用延期负荷方案,后期安装临时修复体。延期负荷虽然降低了过早负荷的风险、为牙龈愈合提供了时间,但需要更多次复诊来完成二期手术、制作并安装临时冠、调整临时冠轮廓以形成正确的龈缘位置和所需的穿龈形态。

 

 

 

    已有将个性化愈合基台用于非美学区种植的报道。使用个性化愈合基台可以即刻塑形牙龈轮廓、无须二期手术、降低过早负荷的风险。联合即刻种植使用时,个性化愈合基台可以适应天然牙的穿龈形态制作以保存原本的牙龈结构。也可保护拔牙位点,隔离口腔环境和植骨材料。

 

 目的  

 

 

    此报告描述了一种用于美学区即刻种植的CAD/CAM愈合基台的数字化工作流程。基于现有牙齿解剖形态设计愈合基台,为牙龈组织提供解剖学支撑,保存天然牙的牙龈轮廓。这种方法提升了最终种植修复的美学效果,简化包括引导骨再生在内的外科程序,降低了术后并发症,又限制了愈合期间过度的咬合负荷。

 

病例展示 

 

 

   1名成年男性患者左上颌中切牙外伤折裂(图1a)。牙齿在临床牙冠颈缘和牙根中份处折裂(图1b)。临床和影像检查确认患牙无法修复,需拔除。为患者制定种植修复治疗计划。

 

 





 

 

 

图1a初诊时21临床表现

 

 

 





图1b术前根尖片

 

#1

种植规划、外科导板、CAD/CAM基台制作

 

 

    CBCT扫描上颌,图像存为DICOM文件。将其导入种植规划软件,使用图像分割工具从CBCT扫描3D渲染图像中提取颌骨和牙齿;去除散射和放射伪影(图2a),这样有利于清晰辨认解剖标志。

   用口内扫描仪对上颌直接数字化诊断扫描,存为STL文件(图2b)。将STL文件导入CAD/CAM软件,评估左上颌中切牙美学、切端位置和龈缘水平,用于种植体位置的参考。

 

 











图2左右滑动查看更多

 

 

    此时,连接规划软件和CAD/CAM软件,将数字化扫描数据导入规划软件,用牙列作为参考点,将其与CBCT扫描数据对齐(图3a)。综合考虑修复、美学和解剖因素,将一枚种植体虚拟植入左上颌中切牙位点。植体放置在能够保持原本牙齿穿龈形态的位置,且角度合适,便于制作螺丝固位修复体(图3b)。

 

 





 

 

 

图3a对齐口内扫描与CBCT扫描

 

 

    一旦确定种植体位置,将其从规划软件转移至CAD/CAM软件。在CAD/CAM软件中根据种植体类型和尺寸设计制作个性化愈合基台。根据左上颌中切牙的形状和轮廓设计个性化愈合基台,使其可以匹配和维持原本的牙龈结构(图4a)。

   将最终设计数字化传输给切削中心,通过减材研磨方法,用PMMA树脂制作个性化愈合基台。然后将个性化愈合基台中研磨制作的PMMA部分用树脂基粘固剂粘接到成品钛基台(图4b)。

 

 











图4左右滑动查看更多

 

 

    在规划软件上设计利用凹槽作为旋转标记的外科导板,确保种植体精准植入,以便于安装预成的个性愈合基台,将种植-基台连接界面的旋转也考虑在内。外科导板通过3D打印制作(图5)。

 





图5

安放数字化流程组件:

虚拟种植规划(蓝)

个性化愈合基台(白)

引导套筒(绿)

外科导板(黄)

 

#2

外科

 

 

    2%利多卡因(含1:100000肾上腺素)唇腭侧局部浸润麻醉。用钳子轻轻去除折裂的临床牙冠。分根,用牙周膜切割刀切断牙周韧带。用钳子去除根片,保护近远中龈乳头和龈缘(图6a),用刮匙清理牙槽窝,确保无牙周韧带或肉芽组织残留。在患者口内就位外科导板,通过设计的观察窗确保导板完全就位(图6b)。

    根据数字化规划和钻孔引导方案预备种植窝洞。将定位杆置于种植窝洞内以便于在拔牙窝内充填骨移植材料,然后移除定位杆,引导下植入植体(图6c)达到初期稳定性,种植体的深度和旋转均由外科导板确定。将CAD/CAM预成愈合基台用螺丝固位在植体上(图6d和图6e)以封闭拔牙窝、支撑牙龈结构。给患者提供一副完全牙支持式、可摘且带有一个桥体的真空成形护牙托,以满足美观需要,并且不会与愈合基台产生任何接触。

     种植后1周和6周复查,其间患者未诉任何明显不适。临床检查显示正常愈合无感染。

 











 











图6

a.拔牙后

b.外科导板就位

c.引导种植体植入

d.个性化愈合基台就位

e.术后根尖片





 

#3

修复

 

 

   术后8周时,将一扫描体安装到种植体上,用同一口内扫描仪进行数字化口内扫描。根据个性化愈合基台塑造的穿龈形态,设计CAD/CAM氧化锆冠,通过减材研磨方法制作。将唇侧回切,为接下来在牙冠唇侧表面上瓷提供空间。牙冠用树脂基粘固剂粘接到钛基台上。戴牙时,根据需要调整邻接、牙冠就位和咬合。将螺丝拧到35Ncm,螺丝通道用聚四氟乙烯带和复合树脂材料封闭(图7a-7c)。3月后复查,以后每年随访。

 









 讨论  

 

 

    即刻种植即刻负荷(1A型)虽然受到很多医生喜爱,但其治疗效果并不一致。Gallucci等的系统综述结果显示,1A型种植和负荷方案的成功率和存留率为87%-100%。即刻种植延期负荷(1C型)没有这种差异,其成功率和存留率更高,为93%-100%。即刻种植的负荷方案直接影响治疗结果,因此为确保疗效,必须严格遵循病例选择标准。

   个性化愈合基台在种植治疗中有显著优势。因为采用1C型种植和负荷方案,所以使用个性化愈合基台可以实现比较保守的外科方式。不需要翻瓣、松弛切口和二期手术,减小了对软组织的破坏,保存了结构,缩短了愈合时间。此外,预成愈合基台圆弧形的穿龈轮廓在愈合期间不能充分支撑软组织。十分匹配的个性化愈合基台可以解决这个问题。如果需要进行骨增量,个性化愈合基台可以限制骨移植材料,保护拔牙/种植位点,防止任何多余的软组织长入,也降低了愈合期间过早负荷的风险。愈合期间用个性化愈合基台塑造理想的穿龈轮廓,可使最终修复体被动就位。

    出于美学考量,大部分关于个性化愈合基台的报道建议将其用于后牙区,但这仅在愈合期间有影响,而且可以减少软组织成型耗费的椅旁时间,最终美学效果更可预期。同时有多种方式可以在愈合期间提供满意的临时修复,如可摘义齿、含一颗树脂牙的Essex保持器、树脂粘接固定局部义齿、正畸托槽上附着桥体。

    本文描述的复制原本牙齿轮廓的方法或许也能减小软组织的破坏和改变,整个过程几乎不需要软组织处理,其结构和轮廓得到良好的维持。另外,如果患牙已经缺失或者严重破损,且无牙齿形态和轮廓的记录,可采用Joda等报道过的方法,通过“数字化镜像翻转技术”参考对侧同名牙形态成型个性化愈合基台。

    个性化愈合基台通常是用复合树脂或丙烯酸材料制作,费时且可能影响正常愈合过程,CAD/CAM系统在修复和种植领域已经常规使用,用其制作的个性化愈合基台用于即刻种植和延期种植均有报道。此技术使操作者能更精确地控制基台的尺寸和轮廓,特别是采用复制原本牙齿的方法。将CAD/CAM软件与种植规划软件、CBCT扫描连接起来,可以实现根据虚拟种植规划制作个性化愈合基台,且通过使用外科导板,可以精确地将基台转移至患者口内。

 

    本文描述了当美学区即刻种植不满足即刻负荷标准时,通过个性化愈合基台实现修复导向愈合的一种方案。虽然符合这种程序的病例可能比较少,但是联合使用CAD/CAM技术和虚拟种植规划,制作具有解剖穿龈形态的个性化愈合基台,提供了一种有效且可预期的维持软组织美学的方法。简化了包括引导骨再生在内的外科程序,降低了术后并发症,限制植体愈合期间过度的咬合负荷。这种方法的初步结果显示出良好的前景,但还需更多研究和临床试验证实。

还有疑惑?直接在线问专家