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全口无牙颌即刻种植固定修复面临的外科挑战






 

无牙颌患者通常伴有各类的骨缺损,包含上、下颌的垂直或水平骨缺损,或兼而有之。

无牙颌进行种植体设计通常有多种不同方案,简单来讲,包含固定修复和覆盖义齿修复。

对于固定修复而言,在上、下颌植入4-6颗种植体是满足无牙颌固定修复的常规条件。

植体的植入方向可选择垂直或成角度倾斜植入,采用短种植体、特殊材料的窄径种植体来避免植骨,简单完成治疗。

在一些情况下,可以先进行植骨手术,骨条件满足后,植入8颗种植体,完成分段固定桥修复。

士卓曼公司提供的种植体、修复配件和其他产品线可以满足多种不同临床策略的要求。






 






 

 






 

种植体支持式的全口固定义齿的科学性已得到证实。

ITI共识会对已有的无牙颌种植修复报道进行系统性回顾发现,无论是小于5枚种植体,还是大于等于5枚种植体支持式的全口固定义齿,修复体和种植体的存留率均非常高,达到97%以上。

同时,倾斜植入的种植体和垂直植入的种植体,在临床效果及存留率上并无明显差别。

采用4颗种植体的支持模式,远端种植体常倾斜植入,以获得更长的AP径,减少悬臂;

5颗及以上种植体的支持模式,经常为平行植入。
 

并且,从实际临床情况中分析,通常我们认为前部种植体的受力方向为垂直向,但其实由于颌骨方向的限制,前部种植体的方向通常是向前的,其负载亦非垂直向。

因此关于轴向载荷的概念其实并不是影响种植体负重的一个关键因素,尤其是在应对复杂病例的种植体分布设计上,可能无法达到理想的种植体位置。
 






 

即刻负重是最常见的修复策略,但无论种植体的数量是多少,上颌或是下颌。

采用螺丝固位的、一体化的临时修复体是最常见的即刻负重修复体类型,而最终修复体也必须是一体化的螺丝固位的、桥架义齿。

这是满足无牙颌固定修复的基本条件。

 

我们在进行无牙颌病例的诊断设计时:

首先,应确定修复的计划,找到义齿所在的正确位置;

其次,决定种植体的数量与分布,进行植骨或去骨的设计;

最后,决定是否进行即刻负重或延期负重。
 

 






 

外科部分的设计应当严格遵循修复为先的原则,因为患者需要的是牙齿,而不是种植体。

他们不会在乎种植体倾斜或平行植入,他们在乎的是修复的“牙齿”是否能够长期稳定的行使咀嚼功能、美观功能,同时易于清洁维护、少后遗症。

因此,数字化工作流程非常重要,因为数字化流程不仅可以让我们看到种植体的位置分布,同时可以看到具体的每一个种植位点的骨质骨量情况。
 

 






 

关于种植体的位置分布,应当尽量分散、均匀分布,将所有种植体集中在上颌/下颌前部,而不能满足AP径原则是错误的。

来自葡萄牙大学的JoaoCarames教授对不同类型骨缺损类型的无牙颌可采取的种植体位置分布、角度、长度、直径进行了完善的归纳分类。

并将其分成简单、中等、难和非常难几种程度,将其与未来义齿的类型进行了归纳总结,在上颌,从简单植入6颗平行分布的种植体,到穿颧、V型倾斜的种植计划,在下颌,可以选择骨增量或者短种植体,可以只在下颌前部植入4颗种植体,也可以选择倾斜植入的计划,这是一个非常全面综合的无牙颌种植计划的分类总结。
 

 






 






 

即刻负重具有诸多优点。

首先是进行了即刻的功能修复和美学修复,缩短了治疗时间,缩短了就诊次数和就诊期限,减少了临时修复体的数量和费用。

但同时,即刻负重的风险也增加了,包括生物学和机械并发症等,我们需要关注过度负载的风险,叠加手术的风险,如果有一个种植体失败,整体的计划就会被打乱,会增加治疗时间和临床步骤和成本,同时会让患者失望。

但是,如果所有的事情都被正确的计划了,即刻负重的治疗策略则是理想的情况。

大数量的研究表明即刻负重有很好的初期稳定性和更快的骨结合过程。

新设计的种植体形状容易获得更好的初期稳定性,种植体表面结构的技术革新和生长因子的应用使得骨结合过程得以增速。






 

在种植体的选择方面,采用自攻性,锥形外形的种植体易于获得初期稳定性,结合亲水表面处理技术,可加速骨结合过程,同时使整体稳定性(即初期稳定性叠加继发稳定性)可以维持在较高水平,减少治疗的风险。

同时,采用钛锆合金材质的种植体,因其拥有较强的机械强度,在一定程度上可以采用窄径种植体应用在骨宽度受限的部位,而避免植骨,减少创伤,缩短愈合周期。

Dr.DeanMorten认为士卓曼公司提供的骨水平锥柱状种植体(BLT),结合钛锆合金材质和亲水表面处理可以很好的满足无牙颌病例临床上的各类需求。

在骨质松软的区域,软组织水平的短种植体(6mm)在各类骨高度受限的病例中有着十足优秀稳定的表现。

而即将上市的BLX种植体,也可以使临床决策有更多的选择。

同时,如果想达成多颗呈角度种植体共同支持的桥架一体化修复,必须使用SRA基台,士卓曼公司提供了带有适用于各类直径骨水平种植体,带平台转移的、多种不同角度选择的SRA基台备选,基台的外形曲线平缓,无锐角,使软组织可以很好的在基台上结合,减少了软组织并发症的风险,同时匹配原厂精密加工的钛支架,可以确认修复义齿在基台的被动就位,避免机械并发症的发生。






 

治疗的流程分为大致的几个步骤:

第一,应当确认牙齿在正确的位置上,这应当是先于对骨质和骨量或者植入种植体的评估的。

制作活动义齿后,进行义齿的扫描,患者佩戴义齿的扫描,并将它们通过软件叠加,可以得到未来义齿相对于骨组织的位置关系;

第二,根据义齿上牙齿的位置设计种植体的位置、型号和位置分布,选择正确的手术方案;

第三,根据方案,可以得知是否可以妥协种植体的位置、直径和长度,是否需要植骨,或者进行去骨;

第四,确定手术方案的实行是否可以达成即刻负重的条件,并进行相关准备。
 






 

在进行数字化设计后,可以选择全程引导手术或者部分过程引导手术的方法。

相对全程引导手术而言,采用ProArchPlanningGuide引导手术简单方便。

在将骨平面按计划修整后,只需先确定中线的位置,然后将其弯曲成牙弓形态,上面标识有0°,17°,30°三不同角度,通过上颌牙齿和下颌牙弓来确定每一个种植体的相对位置和角度,用测量杆进行确认,就可以简单地将种植体植入到理想的位置。

对于全程手术而言,根据印第安纳大学的研究,导板部分可以分为带咬合的注塑固位钉导板,用来确定固位钉的位置。

在这个基础上,可以固定去骨导板,用来指示去骨平面的位置。

同时,去骨导板上可以选择安装种植体备洞和植入导板,在全程引导下植入种植体,最后,临时修复体也可以在同一位置就位,通过固位钉使得多层结构在同一坐标系上重合,保证了各个步骤之间的精密度,减少系统误差。

最后义齿可以在临床上通过Pickup技术,在技工室进行简单修整后,即刻在口内戴入,结束当天的治疗。

 






 






 






 






 






 

要达成即刻负重的条件,每一枚参与负重的种植体都应当具有很好的初期稳定性,一般来说其植入扭矩应大于40N*cm,ISQ值应大于70,采用BLT等锥形带有自攻性螺纹的种植体会较为容易的达成该条件。

根据Dr.DeanMorten的研究,无牙颌修复的关键:即唇、齿、现有牙槽嵴的关系。

通过数字化设计,我们可以预知正确牙齿的位置与现有骨之间的相对关系,根据具体情况来进行骨增量或者去除过高的刃状牙槽嵴的设计。

而垂直方向上的骨缺损,可以通过牙龈瓷/基托来补偿,避免义齿-牙龈过渡区的暴露,以获得良好的美学效果,恢复唇齿关系。






 

之后,Dr.WaldemarPolido介绍了许多复杂病例的临床决策过程及实施过程。

包括各类骨缺损情况下进行去骨、采用短种植体或窄径种植体完成即刻种植及即刻修复的病例。

采用Straumann® ProArch无牙颌种植修复解决方案或全程导板(包含去骨导板)引导下的手术和即刻修复。

以及常规植骨、分段固定桥修复的临床病例。

最后,Dr.WaldemarPolido提到种植体相对位置的错误可能会导致无法弥补的错误发生,种植体位置错误可能发生太浅,太偏向唇侧,或错误分布。

在进行种植体选择时,要同时考虑它们的初期稳定性和修复配件使用的灵活性。

考虑骨三维解剖结构特点,包括宽度和高度。

同时应该遵循骨与软组织健康的观念。

同时,团队合作是成功的必要条件,应当根据现有的工具尽可能的制定对患者有利的治疗方案,不勉强进行手术,要为患者提供一个更好、更健康的生活。
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