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即刻种植牙的风险

上周我们为大家带来美学区单牙即刻种植即刻修复+结缔组织移植一例,本病例中,微创拔除11残根后,发现唇侧骨壁不完整,根中三分之一存在穿孔,

而即刻种植时唇侧骨板的不完整容易导致软组织的衰退,从而影响美学效果。

因此本周我们为大家介绍即刻种植的风险、影响临床效果的解剖学和外科/修复因素及适应症,为大家提供一定的临床参考。

内容参考以下文献:

 

即刻种植的成功不应仅局限于骨结合,还应保持稳定的种植体周围软组织以达到美学上的成功。

Lang等人比较了结缔组织移植与否对即刻种植软组织的影响,认为在接受结缔组织移植的患者组(实验组),前3年的黏膜评估全部成功(将修复体牙冠颊侧龈缘的水平与近远中邻牙的颊侧龈缘水平进行比较,可接受差异的阈值设置为1毫米),而对照组中只有80%的病例成功。

在较长时间的随访中(3~9年),在一些患者中观察到>1mm的黏膜退缩。

然而,当进行结缔组织移植时,软组织的位置一般是稳定的。

Botticelli等5年随访发现尽管大多数患者的软组织在长期评估期间(≥3年)似乎是稳定的,但20%-25%的即刻种植的患者出现了美学问题(衰退)。

这些数据与Sanz等人的研究一致,其中80%的黏膜位点在3年观察期后没有出现衰退。

此外,Lang等人提供了即刻种植即刻修复术后3、6和12个月软组织变化与术前状态的相关数据,认为大多数软组织变化发生在前3个月,且近中乳头和远中乳头在第一年会缩小。

Kan等人认为在种植体修复后,牙龈乳头可能有能力随着时间的推移而重新生长,但这似乎与牙龈生物型无关。

Kan等人还发现即刻种植即刻修复后一年内,超过90%的修复体的牙龈乳头指数评分为2,即乳头超过近中间隙高度的一半。

达到3分的乳头数量从种植体植入到临时修复6个月后持续增加,之后牙龈乳头获得稳定。

同时另一项研究也指出尽管即刻修复后牙龈乳头突起程度很差(1分),但第3年大约25%的间隙完全充满软组织,而只有12%-23%保持牙龈乳头指数为1,牙龈乳头软组织的增加在前2年更为明显,在第2年和第3年之间保持不变。

Cosyn等人评估了晚期黏膜衰退(≥1mm)的概率,并考虑了即刻种植后美学结果的一些潜在危险因素,认为完整的唇侧骨板和厚龈生物型,及进行不翻瓣手术和即刻修复的病例中,晚期黏膜收缩概率低于10%。
 

 

1.解剖因素①牙槽骨

为了避免即刻种植后牙槽骨的塌陷吸收,唇侧骨板的最小厚度应至少为2mm,同时骨再生技术和软组织移植对于在种植体周围获得良好的骨轮廓非常重要。

另一个至关重要的因素是骨开裂的发生。

Chen等研究即刻种植术后6个月牙槽骨的变化情况,其中许多种植体植入时存在骨开裂,结果显示与完整的唇侧骨板相比,存在骨裂开部位的水平骨吸收高出58%,其差异具有统计学意义。

因此与完整的唇侧骨板相比,骨开裂处的水平骨吸收明显更大,同时患者表现出高度危险的晚期牙龈退缩。
 

②牙龈生物型

在美学区进行即刻种植,术后1或2年牙龈水平的变化在-0.53至-0.8mm之间。

Kan等人评估了牙龈萎缩的程度,并报告了厚、薄龈生物型(分别为−0.56mm和−1.50mm)在2~8年后牙龈水平的显著差异。

这些结果与Cordaro等人的研究结果相一致,Cordaro等人的研究结果显示,在厚、薄龈生物型的患者中,分别有38%和85%的患者出现黏膜退缩。

由此,薄龈生物型在即刻种植后更容易出现黏膜退缩,而且这种退缩往往是厚型生物型的三倍。
 

③根尖周和牙周病变

根尖周和牙周有病变时理应禁止即刻种植。

但最近的动物实验表明,与在健康部位一样,在由实验诱导的根尖周和牙周病变部位也能发生骨结合。

同时在感染部位行即刻种植,植体存活率接近100%(在97.4%至100%之间),与Lang等人报告即刻种植的存活率(98.4%)和Slagter等人报告的存活率(97.1%至99%)相似。

因此在有牙周或根尖周病变的拔牙窝进行即刻种植,且在种植体植入前采取一些措施,如及时进行彻底清创、搔刮和洗必泰冲洗,可成功实现骨结合。
 

2.外科和修复因素种植体直径和三维位置

唇侧骨壁内侧与种植体表面之间空隙的宽度可能对骨缺损的解决起一定作用。

从实验和人类临床研究看来,种植体应该避免与唇侧骨板接触。

这可以通过种植体偏腭侧植入和更小直径的种植体来实现。
 

②翻瓣/不翻瓣

大多数关于即刻种植的实验研究都是通过翻瓣进行的。

在这种情况下,必须强调手术创伤——骨膜从骨表面下剥离——这将导致血管损伤和急性炎症反应,触发暴露骨表面的吸收。

Blanco等在beagle犬实验中发现即刻种植3个月时,翻瓣组的骨吸收量为1.33mm,不翻瓣组骨吸收量为0.82mm(图1和2),表明不翻瓣行即刻种植后骨吸收减少,但没有统计学意义。

Raes等在一项为期1年的人体病例系列研究中,证明采用不翻瓣技术进行即刻种植可显著减少软组织的衰退。

 

FIGURE1Immediateimplantplacementinthebeagledog.Flap(left)andflapless surgery(right)

 

 FIGURE2Three‐monthbuccolingualsectionafterimmediateimplantplacementwithflapelevation(left)andflaplesssurgery(right).Notethelocationofthebuccalboneplateontherightsideofeachimplant 

 

③骨移植材料

Lang等认为唇侧间隙无论是否植入骨移植材料,均不影响种植体的成活率;然而,目前还缺乏进行良好的随机对照试验来评估成功率,特别是对即刻种植后唇侧间隙是否植入骨移植材料的美学效果的比较。

当患者为薄龈生物型且唇侧骨板较窄时,建议使用骨移植材料,特别是缓慢吸收的生物材料。

 

④结缔组织移植

Bianchi和Sanfilippo比较了即刻种植(伴有或不伴有结缔组织移植)种植体周围软组织的效果。

试验组和对照组9年累积生存率均为100%。

每3年对种植体周围软硬组织参数进行比较分析显示,实验组比对照组效果更好。

在较长时间的随访中(3~9年),一些患者中观察到>1mm的黏膜退缩;然而,当结缔组织移植物放置时,软组织的位置一般是稳定的。

因此,结缔组织移植可以提供长期稳定的种植体周围软组织,并具有良好的美学效果,主要适用于牙龈生物型较薄的病例。
 

⑤即刻负荷/即刻修复

Lang等研究分析了即刻种植即刻修复后的软组织变化。

在这些研究中,大部分的软组织变化发生在前3个月。

对即刻种植、即刻修复和延期修复的对比结果进行分析,结果表明,在3个月时,延期修复组的牙龈乳头萎缩大约是即刻修复组的两倍;延期修复组的唇侧黏膜水平的根尖位移大约是即刻修复组的2-3倍。

因此即刻种植即刻修复利于维持软组织水平,获得良好的美学效果。
 

FIGURE 3 Immediateimplantplacementwithorwithoutimmediateloading.Buccolingualsectionsrepresentingspecimensofimplantgroupsatpremolar3and4regionsafter3moofhealing.IL,immediateloading;IP,immediateplacement;NL,noloading

 

1.完整的根面骨壁,具有厚壁表型(>1mm)和厚牙龈生物型。

2.即刻种植位点无急性化脓性感染,拔牙窝根部有足够的骨量,以保证种植体三维位置正确,初期稳定性良好。

3.在理想条件下应进行不翻瓣手术,与翻瓣即刻种植相比,不翻瓣可导致较少的唇侧黏膜退缩。

下图为每种治疗方案(即刻种植、软组织愈合的早期种植、部分骨愈合的早期种植、延期种植)的选择标准和手术要点:

 

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