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后牙区种植的软硬组织重建





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临床背景

软硬组织支持是种植修复长期成功的保障。前牙区种植修复需兼顾功能及美观。后牙从长期行使功能角度出发,同样需要有足够的骨支持,良好的穿龈轮廓,以及适量的角化粘膜环绕,临床中也要根据需要进行软硬组织增量。骨增量技术种类比较多,针对不同的骨缺损常需采用适当的植骨技术。引导骨再生(GBR)是最常用的植骨技术,是水平骨增量优先选用的方法。在非美观部位的后牙区,垂直骨量缺损导致的修复牙冠较长通常患者可以接受,在可以植入常规长度甚至短植体时,不强调一定需行垂直骨增量,因而大多骨缺损可以通过GBR来解决。GBR临床操作虽然不算复杂,但要获得稳定的成骨效果也需遵循必要的原则,这里通过一个临床病例同大家讨论一下后牙区GBR的原则和操作步骤,恳请广大同道批评指正。

 

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案例简介

2.1 患者情况及口内检查:

患者为45岁女性,左下后牙因龋拔除3年,全身状况正常。

口腔检查:36缺失,间隙尚可,27略近中倾斜。牙槽嵴萎缩明显,牙槽嵴顶附着龈不足,宽度约3mm(图1)。





 图1 36种植位点水平骨缺损+附着龈不足。

 

2.2 CBCT检查:

牙槽嵴顶宽度约4mm,神经管上端骨高度约13mm(图2)。

 





图2 36位点牙槽骨宽度不足,垂直向骨高度正常。

 

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治疗计划

3.1 36引导骨再生。

3.2 36种植2期手术&软组织移植.

3.3 种植单冠修复。

 

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引导骨组织再生(GBR)手术:

4.1切开翻瓣及减张:局麻下梯形切口,翻全厚瓣,骨膜减张(图3);





图3 翻全厚瓣后,先行骨膜减账。

 

4.2种植窝洞预备:逐级备洞,植入种植体,颊侧颈部有螺纹暴露(图4);





图4 逐级预备种植窝洞后,植入种植体,

颊侧可见螺纹暴露。

 

4.3GBR:颊侧皮质钻孔,修整Guidor可吸收基质膜,放置Bio-oss骨粉,盖膜,钛钉固定(图5、图6)。





图5 颊侧开放滋养孔,

Bio-oss骨粉+Guidor可吸收基质膜行水平骨增量。

 





图6 Guidor可吸收基质膜的边缘要与邻牙

保持一定距离,并使用膜钉固定。

 

4.4褥式+间断缝合,关闭创口,术后即刻CBCT检查,显示植骨效果良好(图7)。





  图7  创口要在无张力下关闭,颊侧骨增量效果满意。

 

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种植2期手术&软组织移植:

GBR术后5个月复诊,36位点愈合良好,CBCT显示水平骨再生效果良好,继续行种植2期手术&软组织移植(图8)。





 图8 36位点水平骨增量效果良好

 

5.1 颊侧膜龈联合线切开,翻半厚瓣至龈颊沟,去除骨膜上的弹性纤维和肌肉,粘膜瓣根向复位缝合于根尖区的骨膜上(图9);





图9 36位点翻半厚瓣,

根向复位缝合在根尖区骨膜上。

 

5.2 嵴顶切开,取出覆盖螺丝,安装愈合基台(图10)。





  图10 暴露种植体,安装愈合基台。

 

5.3  左上腭取游离牙龈,创面褥式缝合加压(图11-左)。

 

5.4 游离龈瓣间断缝合覆盖左下牙槽嵴骨膜创面,褥式缝合加压(图11-右)。





  图11 上腭取游离牙龈移植到36位点,覆盖骨膜创面。

 

 5.5 种植2期手术后6周,显示软组织移植效果良好(图12)。





图12 36唇侧附着龈宽度充足(>7mm)。

 

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永久修复

安装种植体水平扫描杆,口内扫描制取种植印模,制作粘接固位单冠(图13);





图13 安装种植扫描杆,口内扫描仪制取数字化印模。

 

戴入修复基台,戴全锆冠调整邻接及咬合,抛光,旋紧修复基台后,封螺丝孔,粘冠,去净水门汀,完成修复(图14)。





图14 戴入修复基台与全锆冠。

 

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案例讨论与总结

7.1手术操作中的解剖考量:

解剖是所有手术操作的基础。本案例是后牙区的软硬组织重建,后牙区植骨减张切口需避免神经损伤:后牙颊侧有颏神经的分支,切口需避免超过膜龈联合线深至骨面的切口,骨膜减张宜采用半锐性分离,防止误伤下方的颏神经。

 

7.2水平骨增量中屏障膜的选择:

GBR术中使用的屏障膜可分为可吸收和不可吸收膜,可吸收膜具有二期不需取出创伤小,软组织并发症少,操作方便的优点;但同时也具有强度不佳及不能长久维持空间的不足。不可吸收膜具有较好的强度,存留时间长,但同时有二期创伤大,粘膜穿孔几率高的不足。可吸收膜可分为天然来源和人工合成两大类;以Guidor可吸收基质膜为代表的人工合成聚乳酸膜,具有一定的韧性,同时软组织裂开几率低,一定程度上集合了可吸收及不可吸收膜的优点。本例采用Guidor可吸收聚乳酸膜行引导骨再生,获得了良好的成骨效果,保证了种植体颊侧2mm以上的骨板厚度。

 

7.3 种植体周围附着龈的重要性:

种植修复体周一定的附着龈宽度是维持种植修复体长期健康的保障。在骨增量手术时,为保证一期创口的无张力关闭,常需减张及冠向复位,存在愈合后膜龈联合线移位,附着龈宽度不足的问题。这样就需要在种植2期手术时同期行附着龈增宽,在后牙区首选根向复位+游离牙龈移植,本例在二期手术同期行游离牙龈移植,获得了颊侧超过3mm的附着龈,保证了长期种植修复效果的稳定。

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