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美学区种植软硬组织增量术式的选择

组织增量,我们前面有诸多的确定和不确定,所以我想用我们的事实来说话,那么我用我们的一些病例来给大家展示一下,是确定还是不确定?尽管文献上也给了我们不同的答案,对于不同类型的骨缺损如何诊断、如何治疗是非常重要的。

有文献将其分类,以修复为导向,将软硬组织增量术式的选择进行了一些分类,以此为参考,并充分借鉴到自己临床工作中。
 





在骨量明显不足的情况下,能够把种植体植入,为防止长期的生物学缺陷,可以做一个软组织的增量。

那么这类型的病例经过软组织增量后,得到了一个很好的长期稳定的效果。
 

那么对于软组织增量的评价,有软组织、没有软组织,到底是不是同样的?首先非常肯定的是,软组织移植可以获得角化黏膜,并且牙周出血指数得到了明显改善;软组织移植可以明显增加黏膜厚度,能够减少边缘骨的吸收;同时种植体周边的软组织情况对于种植体周菌斑的控制和长期稳定有密切的关系。

由此可以看出必要的软组织增量是非常重要的。
 

之前提到的位点保存,包括即刻种植在内,更重要的是软组织愈合,那我们如何达到良好的软组织愈合呢?

病例1 ▼





即刻种植病例,根中1/3折断的外伤病人,拔牙后偏腭侧即刻种植,唇侧植入骨粉。

用即刻修复体做支撑,术后发现增量得到了很好的维持,最终得到一个很好的美学效果。

永久修复后半年的情况也很稳定。
 

病例2 ▼

 

此类型的病例,临床中取得了非常好的效果,可以维持很好的唇侧的骨板,那么是不是所有的病例都可以这样做?其实种植很可能会有骨的缺陷,所以更多的病例需要同期进行植骨。
 

病例3 ▼

进行了种植和植骨,但是半年后,患者疼痛,CBCT发现其唇侧骨板缺失,那这样的结果是怎么产生的,该如何处理,效果会怎样?首先进行手术探查,分析这两颗植体出现周边植骨失败的原因。

植体与骨弓轮廓之间小于1mm,种植体植入的位点,决定了其为不利型骨缺损。
 





在这种情况下,如果把植体向腭侧偏移,就会获得大于1.5mm,甚至2-3mm的间隙,在这个间隙内植骨就是有利型植骨,位点和轴向很可能会不利于周边成骨,尤其是颊侧的成骨,所以种植体的位点决定了植骨的效果。
 

经典的GBR手术需要不同的术式,但是尽管是很小的缺损,也要满足很多的条件,这样才能保证GBR术的成功。

那么在这种情况下,我们要探讨何种植骨是最稳定的呢?





病例4 ▼

如果能够把骨质劈开,双侧都有皮质骨板,这样种植加植骨是不是可以更加稳定?一例韧状牙槽嵴顶病例,常规的种植会导致周边骨缺损,这种缺损对于不确定性植骨就可能导致骨的吸收。
 





那么把骨劈开,保证位置、方向植入骨下的种植体植入,植体周边再植入Bio-Oss骨粉,双侧膜覆盖,同样获得了很好的愈合。

此病例就是变不利型骨缺损为有利型骨缺损,周围为疏松骨,保证了植体稳定性,并且双侧皮质骨板很好的保护了内部的植骨空间,所以获得了可预期的效果。
 

骨劈开术适应证▼





后牙区韧状牙槽嵴顶有3mm宽度,Onlay植骨、GBR都存在不确定性,此时就可以选择骨劈开,如果能带着黏骨膜瓣一起劈开,这是最好的情况,但临床中往往会拨开黏骨膜劈开,以保证视野。
 





改变偏舌侧的位点,植入到正中的位置,一期暴露,周边植骨,最终取得了非常理想的修复的位点和效果。
 





一例凹陷的牙槽嵴顶,由于患者时间有限,不接受单独植骨,所以最终选择了偏腭侧小直径的植体,缺损的区域进行植骨及软组织瓣移植,半年行二期手术,发现周边骨吸收严重,达1/2。

分析原因,检查时未发现瘘管,并且瘘管一定在早期出现,病变长期存在,最终导致了周边骨丧失。

由于种植体根方1/2愈合良好,其周边骨有一定高度,在这种情况下,经过彻底清创,激光处理种植体表面及牙槽窝,重新预备,大量充填骨粉,覆盖双层胶原膜,重新进行再植骨,最终永久修复。

可以看到周边骨跟预期一样,周边牙槽间隔决定了骨增量高度。
 





对于特别菲薄的骨,要单独做Onlay植骨或骨粉植入,需要考虑一些因素。

牙槽嵴顶只有2mm,缺损区域非常大。
 





植入大量骨粉并双层膜覆盖,经过8个月,其骨增量得到了非常好的效果。

一年后,其骨改建已经成熟,可以看到非常圆滑的皮质骨表面以及皮质骨和松质骨的界限,说明植骨的基础良好,最终取得长期稳定的支持效果。

经过三年的观察,其周边骨依然很好,骨弓轮廓维持很好。
 

尽管取得了初步的成功,如何获得长久的成功依然是我们的目标。

需要促进骨的改建,骨小梁的建立需要一个过程,通过力量刺激之后,骨小梁的结构进一步清除。

所以低替代率的骨粉、间接性修复是非常重要的。
 

 

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 小结  

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植骨方法是多种多样的,我们对待不同的病例有怎样的诊断和评价?选择何种修复方法、最终能达到怎样的修复效果?考虑很多种因素,包括植骨的基础、软硬组织条件、密切的观察等等,我们都要从综合情况来分析,经过非常复杂治疗过程,进一步去感受软硬组织在临床应用中的规律,不断地分析出现各种不利情况的原因。

这样,最终才能尽可能在可预期的前提下,得到更加成功的种植修复结果。

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